За что мы платим ОСМС

Свыше 1,3 трлн тенге выделено в этом году на оказание медицинской помощи по ОСМС. Какие услуги туда входят, рассказали в Фонде социального медицинского страхования, передает агентство Kazinform.

Для всех граждан доступен базовый пакет ГОБМП. То есть без страховки можно вызвать скорую, сходить на прием к участковому врачу, получить помощь в экстренных случаях, при травмах, ожогах, отравлении, острых состояниях. Если необходимо, даже проведут экстренную операцию.

А ОСМС — это пакет более широкого спектра медицинской помощи, он предполагает плановую медицинскую помощь.

— Если говорить на примерах, сюда входят консультации профильных врачей (кардиологи, эндокринологи, окулисты и др.), лабораторные анализы, инструментальная диагностика (услуги КТ, МРТ, УЗИ, рентген и другие). Также по ОСМС проводится плановая госпитализация в дневной и круглосуточный стационар — для проведения лечения или операций, в том числе высокотехнологичных. То есть застрахованные граждане могут получить весь необходимый объем медицинской помощи за счет системы ОСМС, исходя из медицинских показаний, независимо от суммы уплаченных ими взносов, — разъяснила заместитель председателя правления Фонда социального медицинского страхования Светлана Пономарева.

При этом, в связи с введением Единого пакета медицинской помощи, предусмотрены изменения в перечнях ГОБМП и ОСМС. С 2025 года в пакет ОСМС переходит консультативно-диагностическая помощь, амбулаторное лекарственное обеспечение, стационарная и стационарозамещающая помощь в плановой форме по 12 хроническим заболеваниям, подлежащим динамическому наблюдению. С 2026 года туда перейдут остальные хронические и часть социально значимых заболеваний, а также амбулаторный гемодиализ.

Как отметила Светлана Пономарева, на оказание медицинской помощи в 2025 году планом закупа предусмотрено 2,96 трлн тенге. Из них на медицинские услуги по ОСМС — более 1,3 трлн тенге.

- Маршрут пациента в ОСМС начинается с участкового врача — это первичное звено, от которого зависит дальнейшее лечение. Он оценивает состояние пациента, формирует предварительный диагноз и направляет на дальнейшие консультативно-диагностические услуги. При необходимости пациенту назначается лечение в стационаре, может быть проведена операция. Затем оказывается амбулаторное наблюдение. По истечение определенного время может назначаться медицинская реабилитация, — пояснили в фонде.

Перечень услуг ОСМС:

1. Медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний, кроме тех, что перешли в ГОБМП):

• профилактические медицинские осмотры (за исключением тех, что оказываются в ГОБМП);
• прием и консультации профильными специалистами по направлению врачей ПМСП;
• динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями;
• оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения;
• диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика согласно перечню;
• стоматологические услуги отдельным категориям населения;
• другие процедуры и манипуляции по перечню.

2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП); а также услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них.

3. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях в плановой форме (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).

4. Специализированная помощь в стационарных условиях в экстренной форме, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).

5. Медицинская реабилитация.

6. Патологоанатомическая диагностика.

7. Подготовка посмертного донора.

8. Обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, при оказании в системе ОСМС:

• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных и стационарозамещающих условиях в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения;
• первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств, медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями).

Как сообщалось, Главой государства подписан Закон Республики Казахстан «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам обязательного социального медицинского страхования и оказания медицинских услуг».