Что делается для улучшения качества медуслуг

Не все хотят идти в свою поликлинику, зная о возможном длительном ожидании очереди. А кого-то не устраивает качество оказания медицинских услуг, ведь бытует мнение, что бесплатное не значит качественное. Однако в Фонде социального медицинского страхования уверяют: с вводом системы ОСМС количество частных поставщиков растет, а конкуренция способствует улучшению сервиса. Подробнее о работе в этом направлении рассказала корреспонденту агентства Kazinform заместитель председателя правления ФСМС Светлана Пономарева.

Что такое качество в медицине и как его измеряют

Качество медицинских услуг — не только профессионализм врачей и точность диагностики. Это также своевременная помощь, безопасное лечение, этика персонала, доступная инфраструктура, возможность защиты своих прав и обратная связь.

До внедрения обязательного социального медицинского страхования в Казахстане, пожалуй, не могли уделять системе оценки качества столько внимания, сколько хотелось бы. Управления здравоохранения не успевали принимать жалобы, а пациенты страдали от нехватки выбора клиник, специалистов и недостаточности контроля со стороны государства.

С введением ОСМС, считают в Фонде социального медицинского страхования, изменился сам подход к оказанию медицинской помощи: появилась конкуренция между государственными и частными клиниками, что стимулировало улучшение сервиса. Фонд стал закупать медицинские услуги у более широкого круга поставщиков, но при этом были усилены требования к качеству. Теперь медицинские организации получают оплату не просто за количество оказанных услуг, но и за их качество, учитывая соблюдение правил и стандартов оказания медицинской помощи.

Система оценки качества

Качество оказания медпомощи проверяется посредством мониторинга оказанных медицинских услуг поставщиками Фонда. Утверждены правила его проведения, в них обозначен ряд дефектов и нарушений, за которые предусмотрены те или иные штрафные санкции.

К примеру, за 2024 год экспертами Фонда было выявлено более 5,9 млн дефектов. Чаще всего поставщики допускали дефекты 3.0 «Необоснованное завышение объема оказанной медицинской помощи/услуг», 1.0 «Необоснованное оказание медицинской помощи»; 6.0 «Необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий, оказания услуг от стандартов, правил в области здравоохранения/ клинических протоколов». Есть также дефект 5.0 «Неподтвержденный случай оказания медицинской помощи (услуги)» или в народе «приписка». Это медуслуги, которые появились в карте пациента, но по факту ему оказаны не были. Таких случаев в прошлом году обнаружено более 43 тысяч (меньше на 6%, чем в 2023 году).

Светлана Пономарева отметила, что наблюдается позитивная динамика. Стало меньше почти в 3 раза жалоб на долгое ожидание своей очереди. Количество подтвержденных жалоб пациентов тоже снизилось — почти на четверть.

Автоматизированный подход

Однако осложняло процесс мониторинга то, что он проводился в двух разных системах — в одной оценивалась помощь, оказанная на уровне стационаров, в другой — помощь, оказанная на первичном уровне.

— Мы понимаем, что процессы оказания медпомощи постоянно меняются, следовательно и система мониторинга должна идти в ногу с ними. В прошлом году Фонд занялся разработкой собственной информационной системы оплаты за медуслуги. На базе существующей информсистемы «Saqtandyrý» мы создали модули заключения договоров и проведения процедур оплаты медпомощи. В них уже работают все медорганизации. А в этом году приступили к реализации следующего модуля — мониторинга. В марте состоялся тестовый запуск, в пилоте была Акмолинская область. С июля модуль перевели в опытную эксплуатацию, подключили все 20 регионов. Работа в Единой системе оплаты медицинской помощи (ЕСОМП) сделала мониторинг комплексным и сквозным, поскольку мы видим весь путь пациента при получении тех или иных медицинских услуг, с момента посещения участкового врача или доврачебного кабинета, вызова скорой помощи, стационарного лечения, — рассказывает представитель Фонда.

Как работает ЕСОМП

Система позволяет в автоматическом режиме проверять медицинские услуги на соответствие установленным нормативам. Для этого в нее заложили определенные алгоритмы (порядка 20-и на начальном этапе).

Но это не значит, что, если машина найдет нарушение, то за него тут же накажут. Особенность проекта в том, что в нем предусмотрели возможность подачи возражения/апелляции, чего в прежних системах не было. Оценка того или иного случая проводилась субъективно — экспертом филиала. Теперь же все автоматически выявленные дефекты отображаются самой медицинской организации для возможности оспаривания.

Более того, возражения можно подать дважды, и каждый раз они будут поступать на рассмотрение двум экспертам из разных регионов. Это позволит получить справедливое непредвзятое мнение.

Как это повлияло на качество

Представитель Фонда поделилась, что благодаря проведению мониторинга через ЕСОМП удалось добиться снижения количества дефектов, которые допускают медицинские организации. Понимая, что от автоматизированных алгоритмов не уйти, поставщики стали больше внимания уделять корректному вводу данных в информационные системы, соблюдению стандартов и нормативов, улучшению сервиса работы с пациентами. То есть новшество положительно сказалось на качестве оказания медицинских услуг.

За месяц опытной эксплуатации проекта выявлено более 600 тыс. дефектов, из которых в 86 тыс. случаях поставщиками направлены возражения на установленные нарушения, в том числе 65% были приняты экспертами Фонда. Чаще всего нарушения касаются необоснованного завышения объема медицинской помощи, нарушений стандартов оказания медицинской помощи и отсутствия показаний.

На основе полученной обратной связи от врачей, а также по итогам проведенного анализа Фонд направил в Министерство здравоохранения предложения с описанием определенных случаев, для внесения изменений в нормативно-правовые акты.