Али Нургожаев: Фонд медстрахования напрасно позиционирует себя защитником пациентов
– В одном из интервью Вы говорили, что Фонд социального медицинского страхования занимается непрофильными задачами. Например, привлечением незастрахованных граждан в систему ОСМС. Кто тогда должен проводить такую работу?
– Одна из основных задач системы здравоохранения – обеспечивать оказание медицинской помощи, а задача Фонда – ее финансировать. Вовлечение в прозрачную занятость экономически активных, но не желающих участвовать в общей налоговой системе граждан –задача Минфина и Комитета госдоходов, Министерства национальной экономики, Министерства труда и соцзащиты. У нас должна быть такая экономика и активный рынок труда, чтобы люди могли самостоятельно решать вопросы трудоустройства. Полагаю, что здравоохранение решили использовать как рычаг для ужесточения общей налоговой политики. Хорошо, смиримся с тем, что для этого выбрали здравоохранение. Но это не значит, что именно Фонд должен быть ответственным за вовлечение населения в систему страхования. Люди ведь понимают: если они оплатят ОСМС, то придётся платить и все остальные налоги и отчисления. Некорректно решать проблему неформальной занятости и пополнения госбюджета силами одной непрофильной организации и тем более – подворовыми обходами медработников.
– Али Александрович, если система ОСМС такая выгодная и открывает доступ к медпомощи, почему люди не платят взносы?
–Первая причина, думаю, в том, что не каждый постоянно нуждается в медпомощи, особенно той, что вне ГОБМП. Ведь из 3,1 млн незастрахованного населения порядка 3 млн человек – экономически активные граждане. То есть это люди в возрасте преимущественно 30–40 лет, имеющие относительно нормальное состояние здоровья. Часть из них практически не нуждается в медицинской помощи. Еще часть если и нуждается, то получает ее по ГОБМП. И есть лишь небольшая доля, которым нужны медицинские услуги из перечня ОСМС, но они задумываются о страховке, только когда заболеют.
– Можете назвать четкие критерии оценки системы ОСМС, по которым определяется успешность реформы?
– При внедрении системы ОСМС закрепились определенные показатели, такие как охват населения страхованием, доля частных платежей от текущих расходов на здравоохранение. Но это очень агрегированные показатели, на которые оказывают воздействие много факторов, и приписывать за них ответственность только Фонду нелогично.
Есть ещё индикаторы Стратегии ФСМС на 2020–2025 годы, однако их всего 10 единиц, и большинство из них либо высокоуровневые, либо сугубо внутреннего характера.
Для объективной оценки деятельности Фонда и эффективности ОСМС индикаторы должны быть детализированы, систематизированы и изолированы от влияния министерства и управлений здравоохранения, различных подведомственных организаций. Сейчас такая система оценки отсутствует. Есть высокоуровневые показатели, которые не описывают специфическую деятельность Фонда, а больше применимы ко всей системе здравоохранения.
Вообще сейчас Фонд «бьют» за те моменты, которые не являются специфическим проявлением именно модели ОСМС. Такие же проблемы есть и в бюджетной системе здравоохранения. Мало кто понимает содержательную разницу между страховой и бюджетной моделями, поэтому, например, часто вовлечение частных клиник в оказание помощи относят к преимуществам ОСМС. Однако напомню, что задолго до появления ФСМС гемодиализ был почти полностью передан частным поставщикам, до 35% поставщиков ПМСП имели частную форму собственности и т.д.
В целом Фонд со своей запоминающейся аббревиатурой стал просто центром притяжения негатива буквально за всех игроков системы. Конечно, и сам ФСМС не идеален, однако именно статус сборщика денег с населения направляет основной шквал эмоций на Фонд.
– Вы были одним из разработчиков проекта концепции ОСМС. Скажите, были ли учтены ли индикаторы, которые закладывались изначально?
– При разработке мы закладывали адекватные индикаторы и предусматривали их поэтапное – повторюсь, поэтапное (!) достижение на 15-летнем горизонте. Но по факту они реализовались самым неожиданным образом. Например, по реабилитации объемы выделенных средств и оказанных услуг были увеличены в 10 раз в течение года. Такой скачок – ненормальное явление. Ни одна система в принципе не может выдержать 10-кратного мгновенного увеличения нагрузки без создания дополнительных условий. Ведь не было обеспечено 10-кратного роста численности кадровых ресурсов и их квалификации, коек, оборудования, терренкуров, потока пациентов. Этот пример того, как можно правильный показатель реализовать не совсем правильным образом. Поэтому и происходят для всех очевидные приписки.
Если спортсмену, хотя больше напрашивается аналогия с лошадью, берущему барьер в 1 метр, поставить задачу через день взять высоту в 2 метра, то ему однозначно придется принимать лошадиную дозу допинга. Хотя в идеале следовало бы тренироваться в течение года, наращивать мышечную массу, правильно питаться, соблюдать режим. И тогда естественным путем прийти к этому результату. А допинг навредит организму, спортсмен быстрее выдохнется и, в конечном итоге, будет дисквалифицирован. И сейчас система здравоохранения как никогда к этому близка.
– Экспертами высказывалось мнение, что Фонд нужно расформировать и передать управление пакетом ОСМС в частные страховые компании. Как это отразится на медпомощи для населения?
– Эксперты такого бы не предложили. Ни одна серьезная международная организация, занимающаяся вопросами здравоохранения, не рекомендует финансирование систем медстрахования через частные страховые компании. Если это кем-то обсуждается, то свидетельствует об абсолютном непонимании устройства системы здравоохранения, либо о конкретной заинтересованности.
Если система финансирования через частные страховые компании будет внедрена, я это буду расценивать как диверсию против народа Казахстана, как бы пафосно это ни звучало.
Мы же понимаем, что в наших условиях частные страховые компании – это не изолированный бизнес. Это некие финансово-промышленные группы с аффилированными банками и другим дружественным бизнесом, заинтересованные в получении средств здравоохранения в размере более 2 трлн тенге ежегодно. При этом расходы на администрирование системы частными страховыми компаниями гораздо выше, чем при едином фонде. Такая модель внедрена в единичных странах. Например, в США, где расходы на здравоохранение подбираются уже к 20% от ВВП. Это проблема первой величины для Штатов. Для сравнения: у нас 3,5–4% от ВВП, во всем мире – от 6 до 10%. Аналогичная система действует и в Швейцарии – но на этом этапе сравнивать Казахстан со Швейцарией некорректно. В России – где система здравоохранения, уточню не медицина, никакой критики не выдерживает, и федеральное правительство долгие годы пытается консолидировать отдельные направления, либо ищет способы избавиться от частных страховых компаний. Мы не можем привести в пример страну, аналогичную по развитию Казахстану, которая бы обеспечивала высокую доступность медпомощи при финансировании через частные страховые компании. В целом, такая модель единогласно признается международными экспертами как крайне неэффективная и асоциальная.
– В обществе также периодически предлагают вести личные счета граждан, где будут накапливаться взносы. Каждый будет расходовать свои сбережения, когда ему нужна медпомощь. Почему государство не перейдет к такой модели страхования?
– Предлагаю пойти дальше. Перестать финансировать Министерство внутренних дел, прокуратуру и другие органы правопорядка из бюджета. Ввести систему накопительных счетов, и пусть каждый вносит туда по 3 тысячи тенге. Через год человек накопит 36 тысяч. И если у кого-то из граждан приключится беда, то пусть он с этого счета оплачивает труд следователя, дознавателя, прокурора, начальника РОВД. Хватит ли этих средств на их услуги? Вряд ли такая идея людям понравится, потому что каждый хочет быть защищен.
Смысл в том, что вносят все, а пользуются те, у кого появилась необходимость. Если мы упраздним эту систему, где риски перемешиваются, где богатый платит за бедного, а здоровый – за больного, то мы не будем социальным государством, каковым себя позиционируем. Тогда нужно упразднить и Государственный фонд социального страхования, из средств которого выплачиваются пособия по беременности, инвалидности, больничные и т.д. Ведь отчисляют туда все одинаково, а пользуются только отдельные социально уязвимые категории.
– Как вы считаете, система ОСМС все-таки должна продолжать работать? Мы же понимаем, что проблемы здравоохранения не решены, потребность населения в медуслугах еще не покрывается полностью.
– В том-то и дело, что потребность нужно измерять. Об этом все говорят, но никто не занимается. К примеру, у нас в стране на очень слабом уровне поставлена эпидемиология. Да, существуют статистические формы по заболеваемости и распространенности заболеваний, собираемые Министерством здравоохранения. Однако они содержат крайне обобщенные данные.
У Национального центра общественного здоровья должны быть эпидемиологические прогнозы, долгосрочные – сроком до 15–20 лет и краткосрочные – на 3–5 лет, по каждой нозологической группе, показывающие, какова будет динамика показателей с учетом множества факторов. Когда эти модели будут, мы сможем содержательно говорить о будущей потребности. И тогда Фонд сможет обоснованно планировать физические объемы медпомощи.
Повторюсь: лично у меня не укладывается в голове, что в стране практически отсутствует системная аналитическая эпидемиология – фундамент системы здравоохранения.
Что касается любых институциональных перемен, нужно глубоко анализировать и оценивать их целесообразность. Любая модель может работать хорошо, если дать ей время и достаточно внимания уделить кадровым вопросам. В частности, мы видим, что за 4-5 лет сменилось уже четыре председателя правления Фонда. Так не должно быть. У любого человека, даже знакомого с отраслью, при занятии новой должности в организации, особенно в новой для страны организации, первые полгода уходят на изучение и определение вектора дальнейших действий.
Расформировать Фонд и вернуться к бюджетной модели? Такой опыт метания между вариантами финансирования уже есть в Грузии. Это один из самых негативных примеров финансирования здравоохранения: очень низкий охват населения услугами здравоохранения, а частные платежи на здравоохранение достигают 70-80% от всего объема расходов на здравоохранение. В то время как у нас – всего 33%, и то мы считаем, что это много. Поэтому такие метания нам абсолютно ни к чему. Надо дорабатывать текущую модель.
– Система может и полезная, и улучшает ситуацию. Но люди все равно сталкиваются с проблемами в медорганизациях. Кто вообще должен отвечать за качество и доступность медпомощи?
– ОСМС – эти четыре буквы легко запомнить, и все проблемы в здравоохранении в итоге становятся проблемами Фонда. Но не забывайте и об управлениях здравоохранения, которые как раз отвечают за организацию медицинской помощи на уровне регионов. Им в первую очередь нужно адресовать претензии по качеству и доступности. Во вторую очередь – Минздраву, который отвечает в том числе за функционирование Фонда медстрахования, разрабатывает НПА, определяет пакеты, стандарты качества и все прочие условия, в которых действуют все участники системы.
Ответственны и сами медорганизации. От того, как главный врач организует сервис и оказание медпомощи, зависит, будут ли жалобы у пациентов.
Возможно, было бы меньше вопросов, если бы мы максимально разграничили пакеты ГОБМП и ОСМС, при этом объединив их финансирование, чтобы врачам не приходилось «играть» с ними и стопроцентно осваивать. Как побочный эффект возникают эти игры с маршрутизацией пациентов.
Для того, чтобы управлять качеством медпомощи, достаточно ежедневно заниматься этой работой. Пусть управление здравоохранения выстраивает оптимальные схемы оказания медпомощи, маршрутизации пациента, организовывает обмен лучшими практиками внутри региона и с соседними, занимаются внедрением стандартов. То есть в этом направлении можно сделать многое. И да, главные врачи и врачи будут обязательно слушать управления здравоохранения, потому что это акимат, а ближе акимата никого в регионе нет. Все решается на местном уровне, деньги не являются рычагом в этом случае.
– А что должен делать сам Фонд сейчас?
– Для того, чтобы сохранять свою устойчивость, Фонду нужно заняться сдерживанием объемов потребления медицинской помощи. К примеру, объемы потребления консультативно-диагностических услуг выросли за последние 3 года в примерно 5 раз, я не имею прямого доступа к цифрам, поэтому оперирую оценочными данными, стоматологической – в 6 раз, реабилитации – в 10. Все эти прецеденты продемонстрировали поставщикам медпомощи, что можно просить больше и в середине года осваивать годовой объем. Фонд должен начать глубоко анализировать потребление, его структуру, динамику, изучать реальную потребность, причины роста и отсеивать приписки. А бороться с ними можно путем внедрения форматно-логического контроля, применения статистических методов, анализа маршрута пациентов и т. д.
Также Минздраву необходимо срочно ввести мораторий на включение в ГОБМП и ОСМС новых технологий и манипуляций. В прошлом году практически все маслихаты осуществили расширение ГОБМП на местном уровне по перечню орфанных препаратов. То есть человек, проживающий в 100 метрах от границы Алматы, имеет доступ к одному перечню лекарств, а проживающий в черте города – к другому. Это ненормальная ситуация. Если мы будем продолжать в том же духе, то мы получим абсолютно разный набор услуг. Это социальное неравенство. А если еще и введем принцип сооплаты, децентрализуем ГОБМП на местный уровень, то получим стратификацию одновременно по уровню дохода и по региону проживания.
Также считаю, что Фонд зря позиционирует себя как омбудсмен пациентов. Возможно, это в какой-то момент был эффективный ход. Но это не его задача, а надотраслевая.
В то же время существующий функционал должен оставаться целостным. Например, говорят, что у Фонда конфликт интересов, ведь он и оплачивает медпомощь, и сам же ее экспертирует. Но ведь если человек заказал столяру кухню, то затем он сам ее и принимает, проверяет. Разве он зовет соседа, чтобы тот оценил работу? Поэтому это нормально, когда заказчик проверяет качество. И вот такие функции Фонда надо оставлять за ним.
В целом, думаю, делать выводы о работе системы ОСМС рано. Нужно время, стабильная работа без реформ и вовлечение всех участников системы здравоохранения, чтобы решить существующие проблемы.