Редкий диагноз: как в Казахстане лечат детей с мукополисахаридозом

— Еще пятнадцать лет назад в Казахстане было известно всего о пяти пациентах с мукополисахаридозами, сегодня — уже о более ста. Что изменилось?

— Прежде всего изменилась диагностика. Сегодня врачи значительно лучше знают клинические проявления мукополисахаридозов, расширились возможности лабораторного подтверждения диагноза, совершенствуется маршрутизация пациентов с подозрением на наследственные болезни обмена веществ.

Поэтому увеличение числа выявленных пациентов не означает рост заболеваемости. Оно свидетельствует о том, что мы стали значительно лучше распознавать заболевание и реже пропускать таких пациентов.

Кроме того, благодаря ранней диагностике и современным методам лечения удалось существенно улучшить качество и увеличить продолжительность жизни многих пациентов.

— Расскажите о своем первом пациенте с мукополисахаридозом?

— Это было семнадцать лет назад. Ко мне, как к детскому гастроэнтерологу, направили трехлетнюю девочку с непонятным увеличением печени. Во время осмотра меня сразу насторожили необычные черты лица и большая пупочная грыжа. Раньше я никогда не встречала пациентов с мукополисахаридозом, но эти изменения показались мне знакомыми из учебников. Прямо в кабинете я открыла книгу по медицинской генетике и практически сразу нашла фотографию ребенка с мукополисахаридозом I типа — синдромом Гурлера. Сходство было настолько очевидным, что я назначила ферментное и молекулярно-генетическое исследования. Уже через полтора месяца диагноз был полностью подтвержден.

Этот случай еще раз убедил меня, что даже при редких заболеваниях своевременно возникшее клиническое предположение может стать первым шагом к правильному диагнозу.

— Почему диагностика порой затягивается на годы?

— Потому что первые проявления мукополисахаридозов редко бывают специфичными. Частые респираторные инфекции, повторные отиты, аденоидные вегетации, храп во сне, пупочная или паховая грыжа, увеличение печени, ограничение подвижности суставов — каждый из этих симптомов встречается и при многих других, значительно более распространенных заболеваниях.

Яркий пример — история нашей маленькой пациентки с мукополисахаридозом VI типа. С первых месяцев жизни девочка часто болела респираторными инфекциями, с девятимесячного возраста родители отмечали шумное дыхание и храп во сне. Позже появились увеличение печени, пупочная грыжа и аденоидные вегетации. Ребенка консультировали педиатр, невролог, ЛОР-врач, хирург и эндокринолог. Каждый специалист видел те проявления заболевания, которые относились к его профессиональной компетенции, и, по сути, действовал правильно.

Только когда ребенку было больше 5 лет генетик при первом же осмотре смог объединить все симптомы в единую клиническую картину и заподозрить мукополисахаридоз. Назначенные ферментное и молекулярно-генетическое исследования подтвердили диагноз.

Такие случаи показывают, что при мукополисахаридозах решающее значение имеет не отдельный симптом, а их характерное сочетание. Именно поэтому очень важно, чтобы врач любой специальности умел видеть пациента целостно, а не только проявления болезни в рамках своей области.

— Есть ли признаки, на которые в первую очередь должны обратить внимание родители и врачи?

— Важно обращать внимание не на один симптом, а на их сочетание. Если у ребенка одновременно отмечаются повторные заболевания ЛОР-органов, храп и нарушения дыхания во сне, пупочная или паховая грыжи, увеличение печени, ограничение подвижности суставов, задержка роста, изменение черт лица, поражение клапанов сердца, снижение слуха или помутнение роговицы, необходимо исключить наследственное заболевание обмена веществ, в том числе мукополисахаридоз. При малейшем подозрении на него ребенка необходимо своевременно направить к профильным специалистам для проведения специального обследования.

Для ряда типов мукополисахаридозов существует эффективная патогенетическая терапия. Однако возможности современного лечения напрямую зависят от того, насколько рано установлен диагноз. Уже сформировавшиеся изменения органов и систем, как правило, не имеют обратного развития даже на фоне ферментозаместительной терапии. Она позволяет замедлить дальнейшее прогрессирование заболевания, но не может полностью восстановить пораженные клапаны сердца, костно-суставную систему, дыхательные пути и другие органы. Именно поэтому лечение необходимо начинать до развития необратимых осложнений.

Другому пациенту — мальчику с мукополисахаридозом I типа — врачи поставили диагноз уже в девятимесячном возрасте. На тот момент у ребенка уже развилась тяжелая сердечная недостаточность. Ранняя диагностика позволила ребенку своевременно провести трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. При МПС I типа именно раннее, как правило, до двухлетнего возраста, выполнение трансплантации позволяет рассчитывать на наилучшие результаты лечения. Сейчас ему уже около десяти лет. Он ведет активный образ жизни, хорошо развивается, учится и не нуждается в проведении ферментозаместительной терапии.

— Как лечат таких пациентов в Казахстане?

— За последние годы возможности лечения существенно расширились. Сегодня пациенты с мукополисахаридозами I, II, IVA и VI типов получают ферментозаместительную терапию бесплатно за счет республиканского бюджета. Это очень дорогостоящее лечение, которое для большинства семей самостоятельно обеспечить было бы невозможно.

Ферментозаместительная терапия не устраняет генетическую причину заболевания, однако позволяет значительно замедлить его прогрессирование, сохранить функции жизненно важных органов, повысить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Вместе с тем остаются несколько типов заболевания, для которых вопросы лечения пока полностью не решены. У нас наблюдается пациентка с крайне редким мукополисахаридозом VII типа. В мире для этого заболевания уже зарегистрирована ферментозаместительная терапия, однако в Казахстане препарат пока не включен в Перечень лекарственных средств, финансируемых государством.

Есть также несколько детей с мукополисахаридозом III типа (синдромом Санфилиппо). К сожалению, разрешенной к применению патогенетической терапии для этого заболевания пока не существует. В настоящее время продолжаются международные клинические исследования, и мы с надеждой ожидаем появления новых методов лечения.

— Что удалось сделать в Казахстане для пациентов с мукополисахаридозами за последние годы?

— Несмотря на то что осведомленность врачей о мукополисахаридозах значительно повысилась, специалистов, имеющих практический опыт ведения таких пациентов, пока недостаточно. Пациент нуждается в наблюдении целой команды специалистов: педиатра, медицинского генетика, кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, ортопеда, невролога, офтальмолога, анестезиолога-реаниматолога, врача медицинской реабилитации, стоматолога и других специалистов. Поэтому Научный центр педиатрии и детской хирургии, являясь республиканским координатором по вопросам мукополисахаридозов, проводит организационно-методическую работу по совершенствованию ранней диагностики, лечению и комплексному ведению пациентов.

Разработан клинический протокол по диагностике и лечению мукополисахаридозов, оказывается консультативная и методическая помощь регионам, совершенствуется маршрутизация пациентов и мультидисциплинарный подход к их ведению. Проводятся научно-практические конференции, семинары и интерактивные разборы клинических случаев.

— Какие проблемы при ведении таких пациентов сегодня остаются наиболее актуальными?

— Одной из наиболее серьезных проблем является анестезиологическое обеспечение пациентов с мукополисахаридозами. Из-за особенностей строения верхних дыхательных путей, увеличенного языка, ограничения подвижности шейного отдела позвоночника и других анатомических изменений интубация трахеи может быть технически сложной и сопровождаться высоким риском осложнений. Поэтому проведение общей анестезии требует не только специального оборудования, включая фиброларингоскопы, но и анестезиологов, хорошо знакомых с особенностями ведения таких пациентов.

Эта проблема касается не только плановых операций. Дети с мукополисахаридозами могут нуждаться в хирургическом лечении по поводу ущемленных грыж, острого аппендицита, травм и других неотложных состояний, когда медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно. Также у многих детей, особенно с нейропатическими формами заболевания, провести стоматологическое лечение возможно только под общей анестезией.

Также важна своевременная диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна — одного из наиболее частых осложнений заболевания. Таким пациентам необходимы полисомнография, а при наличии показаний — СИПАП-терапия. Однако стандартные маски для СИПАП-аппаратов не всегда подходят детям с мукополисахаридозами из-за особенностей строения лицевого скелета. Недостаточное прилегание снижает эффективность лечения, а иногда приводит к повреждению кожи и образованию пролежней. В ряде зарубежных центров уже применяются индивидуальные силиконовые маски, изготовленные с использованием технологий трехмерной печати. Хотелось бы, чтобы подобные технологии стали доступны и нашим пациентам.

Кроме того, дальнейшего развития требуют современные возможности лабораторного мониторинга. В частности, необходимо внедрение количественного определения гликозаминогликанов в моче — важного биомаркера, позволяющего объективно оценивать эффективность ферментозаместительной терапии и контролировать течение заболевания.

Что касается реабилитации, мукополисахаридозы не включены в Перечень заболеваний для оказания специализированной медицинской реабилитации, поэтому отсутствуют клинические протоколы, регламентирующие реабилитацию именно этой категории пациентов. В результате дети получают помощь по отдельным синдромам — при поражении опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой или нервной системы.

— Что бы Вы пожелать сказать врачам и родителям?

— Врач любой специальности может первым заподозрить мукополисахаридоз. Важно не рассматривать каждый симптом изолированно. Если у ребенка одновременно имеются повторные заболевания ЛОР-органов, храп и нарушения дыхания во сне, грыжи, увеличение печени, ограничение подвижности суставов, задержка роста, поражение сердца или другие признаки мультисистемного заболевания, необходимо подумать о возможности наследственного заболевания обмена веществ и своевременно направить ребенка на специальное обследование.

Родителям хочу сказать, что сегодня возможности диагностики и лечения мукополисахаридозов значительно шире, чем еще пятнадцать-двадцать лет назад. Если вас настораживает сочетание нескольких симптомов у ребенка или вы чувствуете, что имеющиеся проявления не удается объяснить одним заболеванием, не откладывайте консультацию у специалистов.

Также призываю семьи активнее участвовать в работе пациентской организации, где можно получать достоверную информацию, обмениваться опытом с другими родителями, участвовать в образовательных мероприятиях. Мы хотим, чтобы каждый ребенок с мукополисахаридозом, независимо от места проживания, был своевременно диагностирован, получил необходимое лечение и квалифицированную медицинскую помощь на всех этапах жизни.