— Давайте начнем с того, кто за что отвечает в системе здравоохранения: Министерство здравоохранения, Фонд социального медицинского страхования и медицинские организации?
— Если отвечать коротко, систему можно представить в виде трех уровней. На верхнем уровне находится Министерство здравоохранения. Оно отвечает за политику в сфере здравоохранения и разрабатывает нормативные правовые акты. Это не только Кодекс и основополагающие законы, в том числе об ОСМС, но и множество подзаконных актов и приказов, которые устанавливают стандарты, порядок оказания медицинской помощи, требования к медицинскому персоналу, наличию оборудования и так далее. То есть министерство — регулятор, который определяет правила игры и формирует систему здравоохранения.
Далее идет Фонд социального медицинского страхования. Сейчас он находится в ведении Министерства финансов и выполняет роль единого плательщика. Здесь важно понимать: бесплатной медицинской помощи не бывает. Ее всегда кто-то оплачивает — государство через соответствующие институты, сам человек либо организация.
Фонд является государственным институтом, который обеспечивает оплату медицинской помощи в рамках ГОБМП и ОСМС. Здесь он выступает в качестве единого закупщика и плательщика. Его задача — оплатить оказанную поставщиками помощь и при этом убедиться, что она оказана в необходимом объеме и с соблюдением требований к качеству. При этом Фонд не является органом государственного управления или государственного контроля. Его полномочия ограничены соответствующими функциями.
Третий участник — медицинская организация, непосредственно оказывающая помощь населению. Она должна обеспечить необходимую инфраструктуру, оборудование, медицинский персонал соответствующей специальности и квалификации и, конечно, качество медицинской помощи.
— Хорошо, вот Фонд оплачивает медпомощь, и мы знаем, что расходы на медицину с каждым годом растут. Тогда почему рост финансирования здравоохранения не решает финансовые проблемы медицинских организаций, почему мы все еще слышим, что денег не хватает?
— С внедрением ОСМС количество денег в здравоохранении действительно увеличилось. На момент запуска системы весь бюджет здравоохранения составлял около 800 млрд теңге. Сейчас, по последним данным, здравоохранение оперирует суммой около 2,8 трлн теңге. Мы видим, что рост произошел примерно в три раза. Тем не менее денег всегда не хватает.
Причин много. Это инфляция и общее удорожание. Росла стоимость медикаментов, изделий медицинского назначения, медицинской техники, коммунальных услуг и всего остального. Кроме этого, на ситуацию накладывались справедливая необходимость повышать оплату труда медицинских работников.
Одновременно медицинские организации стали оказывать значительно больший объем помощи. С внедрением ОСМС расширился объем государственных гарантий. Услуги, которые раньше государство не покрывало, стали доступнее, причем среди них есть весьма дорогостоящие виды медицинской помощи. Все это также формирует потребность в дополнительных средствах.
Еще один фактор — так называемая линейная шкала. Многие медицинские организации обладают достаточной мощностью и могли бы обслуживать больше пациентов, но этот механизм ограничивает объемы, чтобы организация не получила финансовые санкции. Если говорить бухгалтерским языком, для клиники это своего рода упущенная прибыль.
При этом я хочу отметить, что линейная шкала — важный механизм сдерживания потребления. Без таких механизмов объемы медицинской помощи могут расти экспоненциально. Есть реальные потребности населения, но существуют также приписки и различные мошеннические схемы. Поэтому в нашей стране применяется такая форма, как линейная шкала.
Если взять другие страны, где работает система обязательного медицинского страхования, например Японию, Корею, Сингапур, то там сдерживание потребления происходит в том числе за счет механизма сооплаты. Пациент оплачивает небольшую часть стоимости лечения, условно от 3 до 20% в разных странах. Это также удерживает людей от необоснованного обращения за медицинской помощью.
Сейчас, например, в поликлинику могут приходить люди и требовать то, что им не положено по клиническим протоколам или законодательству. Часто люди требуют медицинские услуги, которые им не показаны. Например, дорогостоящие методы диагностики — КТ, МРТ. Они назначаются определенным группам населения и по строгим медицинским показаниям. Или, допустим, человек хочет сдать анализы на витамины. Люди нередко сами себе назначают такие обследования, приходят и требуют их проведения без медицинских показаний. Если им отказывают, они начинают жаловаться в Фонд социального медицинского страхования, обращаться в контакт-центр, Комитет медицинского и фармацевтического контроля, управление здравоохранения, прокуратуру с заявлениями о том, что им якобы отказали в медицинской помощи.
При этом, стоит сказать и об отсутствии финансирования от Фонда, ни для кого не секрет, что на протяжении нескольких лет возникают кассовые разрывы, то есть задержки оплаты уже оказанных медицинских услуг.
В этом году, насколько мне известно, сейчас уже сентябрь, а часть медицинских услуг за предыдущие периоды еще не оплачена. Это также приводит медицинские организации к кассовым разрывам, недофинансированности и нарушению финансовой устойчивости.
— Почему при одинаковой системе и сопоставимых тарифах финансовое положение клиник может различаться? Насколько это зависит от качества управления?
— Есть объективные факторы, но, безусловно, многое зависит и от качества управления. У каждой организации, наверное, свои причины.
Первый — качество управления, менеджмент медицинской организации. Сейчас, насколько я знаю, руководители медицинских организаций в целом достаточно подготовленные люди.
Второе — структура доходов медицинской организации. Если доходы диверсифицированы, организация оказывает помощь и на платной основе, и в рамках ГОБМП и ОСМС, и по договорам с предприятиями, ее финансовая устойчивость выше. Когда возникают задержки платежей со стороны Фонда, такая организация может продолжать деятельность, временно перекрывая расходы за счет доходов от платных услуг или других источников.
Третий фактор — маркетинговый микс, так называемые 4P: продукт, цена, место и продвижение. У всех медицинских организаций разные возможности с точки зрения продукта и объема услуг. Они находятся в разных местах. Если медицинская организация расположена в центре крупного города, например Алматы или Астаны, ее возможности по оказанию платных медицинских услуг и повышению финансовой устойчивости значительно выше, чем у небольшой центральной районной больницы в отдаленном районе.
— Должны ли финансовый и клинический результат медицинской организации совпадать?
— Они как раз и должны совпадать. Здоровый пациент и здоровая медицинская организация. Когда ценность для пациента одновременно становится ценностью для клиники. Хороший клинический результат снижает и экономическое бремя для медицинской организации.
— Тогда может ли здравоохранение Казахстана перейти к системе, в которой финансовый результат медицинской организации зависит от качества лечения и результата для пациента?
— Над этим работают целые научные коллективы и аналитические подразделения. Если говорить концептуально, нужно двигаться от системы fee-for-service — оплаты за каждую отдельную услугу, которая сама по себе стимулирует медицинскую организацию увеличивать объем услуг, — к value-based healthcare, то есть здравоохранению, основанному на ценности для пациента.
Насколько я знаю, сейчас у Фонда есть проект, связанный с новыми подходами к мониторингу объемов и качества оказанной медицинской помощи, которые будут базироваться в том числе на показателях PROMs и PREMs.
PROMs отражают результаты лечения с точки зрения самого пациента: восстановилось ли его здоровье, насколько улучшилось состояние, сколько времени потребовалось на реабилитацию. PREMs оценивают опыт пациента и сервисную составляющую. Человек чаще всего не имеет медицинского образования и не может профессионально оценить качество хирургической операции или правильность назначения препарата. Поэтому он оценивает то, что доступно его восприятию: как его встретили, насколько комфортно было получать помощь, сколько пришлось ждать, насколько чисто в палате и так далее.
Такой комплексный подход может использоваться для оценки качества медицинской помощи. Осложнения и нежелательные исходы — это не только трагедия для пациента, но и дополнительное юридическое и экономическое бремя для самой клиники. Поэтому концептуально речь идет о переходе от системы, ориентированной прежде всего на объемы, к системе, ориентированной на ценность для пациента.
— В чем тогда главная проблема отечественного здравоохранения?
— Это глобальный вопрос. Если искать один корень, можно назвать многолетнее недофинансирование здравоохранения, хронический дефицит средств. Но, опять же, денег никогда не бывает много. Их всегда не хватает. Весь вопрос, наверное, в том, как распорядиться этими деньгами.
Если говорить шире, помимо недофинансирования, я бы отметил избыточное, на мой взгляд, регулирование системы здравоохранения. Существует около десяти тысяч различных требований к организациям здравоохранения. И это без учета требований других уполномоченных органов — например, в сфере труда или налогообложения. Эти требования нередко расходятся с реальной практикой и рациональным желанием просто работать.
— То есть регулирование может мешать непосредственно оказывать медицинскую помощь?
— Да. Мешать желанию просто спасать людей, просто работать. Поэтому такое регулирование, на мой взгляд, также нуждается в пересмотре и оптимизации.
Отметим, что ранее Министерство здравоохранения РК вынесло на публичное обсуждение проект приказа о внесении изменений в правила ведения учета субъектов здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в рамках ГОБМП и ОСМС.